Diagnostique

La prise en charge du trouble bipolaire reposera avant tout, et c’est souvent dès cette étape que le bas blesse, sur le fait d’établir un diagnostique correct.                                 La conséquence de la méconnaissance du trouble bipolaire est importante et entraîne une errance de diagnostique (près de 8 ans en moyenne pour diagnostiquer un trouble bipolaire chez un patient1). Il en découle souvent des erreurs de prise en charge.

Tous les professionnels travaillant dans la santé sont concernés et même s’ils ne sont pas en première ligne. Ils doivent être capables d’orienter leur patient vers un psychiatre, seul habilité à gérer le pendant biologique de la maladie, étape primordiale dès le début de la prise en charge.

Le diagnostique reste, même pour des psychiatres difficile, à établir. Il existe plusieurs écueils liés à la proximité des symptômes du trouble bipolaire avec le TPL (trouble de la personnalité limite ou borderline), le TDAH chez l’enfant (trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention) et bien-sûr avec la dépression unipolaire. Il peut en résulter des sur-diagnostique ou des sous-diagnostiques. Il convient donc d’avancer malgré tout avec prudence en se basant sur le maximum d’éléments caractéristiques dans l’histoire du patient (présence du trouble dans la famille, épisodes de la maladies…), en utilisant les outils et questionnaires de dépistage.2Cet effort sur la rapide et bonne identification du trouble bipolaire est essentiel. Elle permettra par exemple de commencer un traitement stabilisateur d’humeur suffisamment tôt, qui protégera le patient de ses variations les plus extrêmes, de leurs accélération et de leurs conséquences terribles (risques socio-judiciaires, suicides,…)

Pour que le trouble bipolaire soit le mieux traité, le corps médical doit s’imposer un devoir de clarté et une approche pragmatique et prudente.3Nous faisons l’hypothèse que le mauvais diagnostique de ce trouble, particulièrement en France, résulte en partie d’une méconnaissance des travaux récents sur le trouble bipolaire. Ce retard, qui s’étend à tous les professionnels de la santé, est imputable en premier lieu aux psychiatres qui peinent à s’émanciper du concept de psychose. Par peur de trahir la cause freudienne dans laquelle ils ont baigné et d’être taxés de vilains partisans du tout biologique ou pire encore de pro-TCC4, ils cèdent aux sirènes du relativisme.

La maladie : une question de mots?

Aujourd’hui en France, l’influence psychanalytique sur la classification du trouble bipolaire reste dominante. L’emprunte de l’histoire est aussi bien visible dans les classifications mondiales actuelles des maladies psychiatriques (CIM-10 et DSM-4-TR) Malgré tout, cette maladie que l’on appelle encore psychose maniaco-dépressive prend peu à peu le nom de trouble bipolaire. Cette dernière classification, plus pragmatique, plus large, tient compte des avancées scientifiques et thérapeutiques. Cette querelle de classification n’est donc pas qu’une affaire de sémantique.

L’ancienne appellation du trouble bipolaire reste très présente en France. Elle est utilisée dans les universités, dans les rapports de justice…; et porte en elle de nombreuses problématiques.

I La psychose : un concept discriminant

Tout d’abord, le terme de psychose pose problème par son essence même, sa signification propre. Parce que sa définition était imprécise, chacun s’en est emparé et il est finalement devenu un synonyme du concept de folie ; que ce soit dans le langage psychiatrique ou dans le langage familier.

La psychose ne sert donc plus réellement à identifier, ni une souffrance psychique (disponible à la psychothérapie), ni un ensemble de symptômes (disponible aux traitements médicamenteux). Elle est devenue le terme générique définissant le fonctionnement anormal de l’esprit.

De fait, comme la folie en son temps, la psychose possède désormais une connotation fortement négative. Son emploi tant médical que profane revêt une dimension stigmatisante qui nuit notamment, au principe de psycho-éducation5, à la bonne observance du traitement et amène au rejet des patients.

II Trouver le bon mot pour les bons maux

L’usage du terme de psychose maniaco-dépressive entraîne des difficultés de communication et d’information pour les professionnels et leurs patients. Comment communiquer avec ses collègues, avec ses patients en utilisant une dénomination, une théorie de la maladie ou du trouble pour le moins imprécise et qui n’est plus consensuelle, qui ne relève plus d’une norme scientifique acceptable?

Extrait récent (d’un site dédié à la formation des infirmiers)

On parle de psychose à propos de cette affection psychiatrique car durant les accès :

  • le patient n’a pas conscience du caractère pathologique des troubles ;
  • il existe une altération du contact avec la réalité ;
  • il est fréquent d’observer des idées délirantes soit à thématique mégalomaniaque (dans l’accès maniaque), soit à thématique dépressive avec idées délirantes d’incurabilité, d’indignité, et une forte culpabilité. (dans les accès mélancoliques).” 6

Cette extrait nous montre que le terme de psychose dans le trouble bipolaire est encore couramment enseigné. Nous sommes ici, face à la description du versant maniaque du trouble bipolaire. Il s’agit avant tout pour l’auteur de justifier l’usage du terme de psychose et par la même l’usage des antipsychotiques. Il y a clairement la volonté de ce dernier de faire entrer le trouble bipolaire dans la grande case des psychoses.

L’idée d’une telle démarche serait de préserver un continuum théorique entre la maladie bipolaire et la notion de psychose. Abandonner la psychose serait une sorte de trahison de la théorie psychanalytique du trouble bipolaire (pourtant peu féconde en la matière7).

Dans la même lignée, certains professionnels reprochent aux classifications internationales et donc à celle du trouble bipolaire, de n’être que phénoménologiques et de ne plus être théoriques. D’être par nature favorables aux TCC et plus du tout à la psychanalyse dont ils se revendiquent. Ces professionnels continuent de vouloir plaquer la théorie de la psychose sur le trouble bipolaire pour le ramener dans leur champ de compétence. La résolution du trouble pourrait donc passer selon eux par la compréhension par le patient de ses traumas familiaux et l’usage d’anti-psychotiques (molécules que les laboratoires ont adaptés à cette théorie des maladies mentales). Cette théorie et cette pratique dans le cadre du trouble bipolaire peut se discuter mais elle ne doit en aucun cas masquer les causes biologiques et environnementales primordiales dans la maladie.

Le terme de psychose est de moins en moins utilisé et remplacé par celui de troubles bipolaires, il n’a plus sa place pour désigner le trouble bipolaire.

En l’utilisant pour des raisons historiques, idéologiques, on crée un problème de définition important (que l’on peut d’ailleurs retrouver dans la notion de psychose infantile) ; la psychose est un concept bien trop imprécis historiquement8 et théoriquement pour être utile. Chacun a de plus eu son approche de la psychose : structurelle, organisationnelle…9. Le versant dépressif du trouble bipolaire, parfois qualifié de mélancolique est tout aussi problématique puisque lui aussi relié au concept de psychose..

Psychose maniaco-dépressive, maladie maniaco dépressive, cyclothymie, trouble affectif bipolaire, hypomanie, mélancolie… Chacun dispose d’un bagage où les mots et concepts sont utilisés à tord et à travers, avec souvent une déperdition du sens.

L’aspect théorique (les causes) du trouble bipolaire a énormément évolué ces vingt dernières années et c’est pour cette raison que le terme de trouble est justifié et que cette nouvelle appellation marque un progrès considérable. Nous sommes passé d’une théorie purement psycho-dynamique, à une théorie entièrement biologique, pour arriver aujourd’hui à une vision multi-factorielles beaucoup plus complexe et probablement plus juste.

La description s’attachant aux symptômes du trouble bipolaire (DSM-4 TR…) permet au moins de ne pas s’égarer dans des guerres théoriques (qui relèvent de la recherche) qui n’apportent rien aux patients. La notion de trouble porte aussi en elle une vision complexe de la maladie, qui n’est justement pas qu’une simple maladie, mais bien la rencontre d’un terrain génétique fragilisé avec un environnement social, familial…

En France, les différent corps de métiers autour de la santé et du social n’ont pas une approche efficace, pragmatique et précise du trouble bipolaire. Chaque formateur y va de ses choix idéologiques et de sa chapelle, et propose aux étudiants un véritable fouillis plus ou moins scientifique. Comment travailler de manière collégiale dans ces conditions et surtout être efficace dans le soin? De la même manière, comment le professionnel pourra t-il informer le patient et ses proches pour qu’ils comprennent et apprivoisent la maladie si elle n’est pas nommée, où si elle est nommée avec des termes imprécis ou remis en cause. Comment le professionnel, s’il ne maîtrise pas le concept de trouble bipolaire dans son acceptation actuelle, pourra t-il lui même trouver une documentation précise et donc progresser vis à vis des traitements psychothérapeutique ou pharmacothérapeutique (voir le cas notamment des médecins généralistes). Du coup beaucoup de professionnel n’accèdent pas aux derniers articles scientifiques.

Une approche scientifique, historique, épistémologique correctement enseignée éviterait beaucoup de contre sens.

III Un problème de diagnostique

A Passer à côté du diagnostique d’un trouble de l’humeur

Une définition trop extrême du trouble bipolaire, que porte la notion de psychose maniaco-dépressive, limite la maladie à des épisodes soient mélancolique, soient maniaques.

Le professionnel avec une telle approche passera à côté de toutes les autres maladies du spectre bipolaire (trouble bipolaire de type 2 par exemple). Moins caractérisées, elles ne sont pas pour autant dénuées d’une réelle gravité. Ou alors, au contraire, le professionnel fera entrer des patients moins malades dans l’étiquette de psychose maniaco-dépressive avec à la clé une sur-médication, à coup d’anti-psychotique.

L’autre appellation qui perdure, “maladie maniaco-dépressive” pause par ailleurs le même problème.

Certains professionnels alertent sur la tendance qu’à le concept de spectre du trouble bipolaire à être trop englobant10. Il y aurait le risque que des variations d’humeurs normales chez l’individu soient diagnostiquées comme trouble bipolaire. Les laboratoires pharmaceutiques encourageraient ce type de diagnostique, leurs molécules trouvant dans ce cas de nouveaux patients.

La prudence est de mise, mais au contraire, une meilleure définition des troubles bipolaires amènera à être plus nuancé dans le traitement et à bien peser le fameux bénéfice-risques. De toute façon, dans la pratique le psychiatre n’envisage des traitement lourds que s’il y a des perturbations sociales répétitives et importantes.

B Passer à côté du diagnostique différentiel du trouble bipolaire

Nous l’avons vu, beaucoup de professionnels ont une définition imprécise du trouble bipolaire. Difficile de différencier les symptômes de son patient et d’établir un diagnostique correcte dans ces conditions. Face à un patient, le professionnel risque de passer à côté d’un diagnostique différentiel impératif.

Si le patient est en crise maniaque, en se focalisant sur les symptômes délirants et en laissant de côté ceux relevant de l’humeur, la maladie risque d’être diagnostiquée de schizophrénie ; plus proche par ailleurs de ce qu‘est la définition antique de la psychose. Avec un tel diagnostique, il y un risque de traitement anti-psychotique inapproprié. Le professionnel doit absolument être capable de repérer un épisode maniaque, d’un épisode délirant classique.

Il doit donc se renseigner auprès de la famille et des médecins pour connaître le passé médical du patient ce qui est rarement fait leur d’une hospitalisation, si des épisodes dépressifs sont présents le diagnostique de trouble bipolaire devra être préféré. Si le patient est vu lors d’un épisode dépressif majeur (dit mélancolique), le soignant devra à l’inverse chercher toutes trace d’épisodes maniaques ou hypomaniaques. S’il ne le fait pas, il sera tenter de prescrire des antidépresseurs qui se révéleront dans la majorité des cas inappropriés, et pouvant entrainer des switch d’humeurs, dangereux pour le patient. Enfin, si le patient est vu lors d’un épisode normothymique, le professionnel sera tenté de passer à côté de la maladie ou de la qualifier de cyclothymie et donc de ne pas envisager le traitement par stabilisateur d’humeur.

Le terme de trouble bipolaire (bipolar disorder) est maintenant utilisé de manière mondiale, il faut donc abandonné l’ancien terme de psychose maniaco-dépressive, il fait désormais parti de l’histoire.

1 Traitement psychologique des troubles bipolaires, Jean-Michel Aubry, Elsevier Health Sciences, 2009, chapitre 2

2 Traitement psychologique des troubles bipolaires, op. cit.

3 voir la rubrique Traitement

4 thérapie cognitivo-comportementale

5 Traitement psychologique des troubles bipolaires, Jean-Michel Aubry, Elsevier Health Sciences, 2009, voir chapitre psychoéducation

7 voir histoire du Trouble Bipolaire : la période psychanalytique

8 voir :



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2 Responses to Diagnostique

  1. Yoda says:

    Ce blog à l’air assez critique sur la psychanalyse, c’est un peu facile de jeté le bébé avec l’eau du bain. et puis votre point de vue quoique référencé sur la psychose…. ça reste à voir

    • admin says:

      C’est un point de vue, mais c’est aussi et avant tout l’idée que derrière les mot, il y a des maladies (des troubles) et derrière les maladies des patients qui on le droit d’avoir accès à des psychiatres formées : combien y’a-t’il de spécialistes du trouble bipolaire (de PMD si vous voulez) à Lyon?

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